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| 基于新农合基金风险管理中预警体系研究 |
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| 发布时间：2015-04-01 点击： 次 |
摘要：现阶段，新农合在基金风险管理方面存在着诸多的风险问题，主要表现为新农合医疗费用在支出不科学，在补偿方案的规划上也不够合理，新农合的基金被随意挪用或者占用的现象广泛存在。所以，应注重加强对新农合基金风险管理中的预警体系，这一体系对于规避防范其风险方面发挥着重要的意义。它能够使基金安全正常的运行，实现有效的管理都具有着客观现实价值。本案旨在分析新农合基金风险存在的防范规避问题，文中主要从征缴过程的风险，支付中的风险以及结存中的风险这三方面展开系统全面的论述，全面分析新农合基金管理风险中在各环节存在的可能性风险。并在这一前提下，建立科学有效的新农合基金风险管理预警体系。本议题之中运用预警知识理论对新农合基金风险给予充分分析，并在此基础上提出建立科学有效地预警体系对策建议，根据具体制定思路对预警的指标体系构建方面，须将量化与非量化指标实现结合，因为二者结合会对基金风险在检测预警方面起到不可估量的重要作用。此外，新型农村合作医疗基金风险管理预警体系建立思路的提出，为将来构建系统的基金风险管理预警系统奠定了理论基础。
关键词：新农合基金；风险管理；预警体系
第1章 绪论
1.1 选题背景
20世纪80年代召开了27届世界卫生大会，此次大会引发了第三世界一些国家的关注，我国的农村医疗制度在那时仍处于相当落后的阶段，因此成为了发展中国家的医疗卫生建设的样本，世界卫生组织将我国的农村医疗视为“解决发展中国家卫生经费的典范”。
在合作医疗近五十年发展历程中，我国的农村医疗经历了萌芽阶段、初创阶段、鼎盛阶段、解体阶段以及九十年代之后的再回复、再发展阶段。针对传统合作医疗存在的系列问题，我国的卫生组织以及各地方卫生部门均展开了专题性研究，这为后来的“新农合”奠定了理论基础。自2003年以来，国务院要求建立一个由政府支持和引导，组织农民自愿参与的新型农村合作医疗制度，简要称之为“新农合”。通过卫生部、农业部以及财政部所拟定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从各省、自治区、直辖市管辖下的县级城市中选择2--3个地区，开始构建新农合先行试点，待经验丰富的基础上，进行新农合的逐步推广与延伸，并树立起建设的具体目标，即在2010年全国农村医疗全面实现新农合，以此来减轻农民的生活负担，提高全民健康水平。2004年始，为发展新农合制度，国务院作出了进一步的研究部署，对新农合医疗试点工作提出指导性意见，全面强化组织管理，完善资金的收缴方式，确定出科学合理的筹资计划与标准，统筹设置基金和家庭账户，为提高服务质量、购销监管以及农村质量进行了充分指导。在接下来的两年时间内，我国卫生部门联合七部委共同下发了关于“扩大新农合试点”的目标及要求。目标指出：2006年间试点要达到全国各县总数的40%，2007年要达到60%，2008年要基本实现全面性覆盖，与此同时，中央财政不断加大支持力度，不断强化新农合管理能力，进一步完善对参与农村合作医疗的农民进行统筹补贴的方案。2009年在财政部、卫生部、农业部、民政部以及中医药局的联合之下，颁布了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，意见指出，要在2010年突破每人年均100元的筹资标准，提升至150元，其中我国的中西部地区参加新农合的农民将会受到中央财政补助60元。至2012年四月份，国务院医改办、卫生部、财政部联合下达了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。发展至3013年，新农合的资金来源发生了一些变化，其中由参合民众每人交60元，国家省财政补助280元。农民群众上缴的参合费与上级财政配套补助经费共计340元，这些资金一并存入新农合的基金专户，全部统筹用于参合群众就医减免，报销相关的医药费用。新农合制度历经近十年来的风雨，因制度的普及化，参合农民在很大程度上都已经收益，以往看病难、看病贵的问题已在一定程度上得到了解决。但是其在实施和发展的进程中，由于各种因素的干扰和影响，以致于基金未能完全发挥社会效益，在基金管理中仍存在相当大的风险。本研究课题即是将此问题作为主要的研究内容，并针对性地提出了解决问题的方法与措施。
1.2 课题研究的目的
身体健康是人们基本的生活前提之一，这无论城市抑或农村居民同等重要。城市医疗目前处于不断完善发展之中，为城市居民的就医环境提供了良好的保障。而新农合制度的建立、完善与发展，则成为构建农民健康的重要环节。自新农合建立以来，农民在就医方面颇见成效，有效地减轻和降低了农民看病难和看病贵的问题。本研究课题遵循提升和优化新农合建设体系，努力打造和谐、健康、科学的新农合医疗体系，有效提高农村医疗卫生资源的医疗投入及利用率。其具体目的主要从以下方面展开：
首先，整体有效地认清新农合基金方面存在的各类风险因素，且对诸类风险的形成原因进行系统研究；
其次，科学合理地构建新农合基金风险预警的指标体系，且要以此体系作为评价新农合基金风险的评价依据；
第三，全面总结和阐述新农合基金预警的相关理论，且阐明构建此体系的详细具体思路和方法；
第四，对于新农合预警体系的现状进行分析，探究存在的主要问题，并就各类问题提出针对性的建设性意见。
1.3 选题意义
当前，新农合制度日臻完善，各项方针政策正趋于成熟和完善。但就当前新农合发展的形式来分析，基金风险检测和预警方面已经成为普遍关注的问题。想要保持新农合基金的平稳发展，风险预警可谓是其一项重要的前提，新农合基金风险预警实际上就是要及时发现存在的风险，并针对性地采取相关防范措施，以达到实现基金收支平衡的目的。因此，完善预警体系能够对新农合的有效性及安全性形成直接的影响。当前，有不少专家学者在此方面都有所研究，但是其大多都将精力投注到了预警指标的单纯讨论，而忽视了如何建立系统的防范预警体系的研究。所以，本研究课题根据当前新农合制度的具体情况，对其预警系统展开颇具创新性的研究，为为我国新农合基金管理工作提供参考借鉴，本研究课题无论是从理论方面，还是从实践方面都具有着一定的参考价值。首先，理论价值。本课题是在总结前人研究成果的基础上，对新农合风险进行了系统地分析和阐述。尝试性地构建起新农合基金风险预警体系，完善了我国新农合医疗卫生体系中统计指标，这对于其以后在风险预警方面都具有重要的参考价值；其次，实践价值。通过本课题的研究，有助于新农合基金的正常运作，预警体系的不断完善，可以使风险有效得以降低，在提高其管理工作水平与风险规避方面都具有一定的参考价值。
1.4 文献综述
1.4.1国外研究现状
就目前国外在医疗基金风险管理方面的现状进行分析，其整体监测预警机制的成立在降低医疗错误，确保病人生命安全方面具有较为明显的效果。就美国而言，成立了专门的病人安全中心，本着病人为主的原则，每年都会进行病人安全报告总结。这种全国性的医疗卫生报错系统，包括病人的安全指标，医疗机构及工作人员的行业规范标准。在医学用药、医疗设备等方面确保安全性。通过强化从业人员的安全意识，使其能够顺利肩负起神圣的使命。
另外，美国医疗卫生部门还很注重其信息化的建设，这样做的目的就是要确保其医疗卫生工作的准确度和高效率。经过不断完善相关方面的体系，其医疗卫生存在风险的问题得到了有效保障。民众自身在医疗卫生方面也具有着相当高的觉悟，意识层面得到有效提高，对药物安全的使用会进行有意识地选择。与美国相同，英国在医疗卫生体系的构建方面业已经相当完善，国家专门为病人成立了安全中心，对医疗风险可以较为有效的避免，医疗差错有效得到避免，医疗水平和谐稳步上升，这就使多年来困扰英国病人的问题得到解决，例如，候诊时间过场，病情拖延、死亡率上升等。
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